保乳手术联合放疗对比切除治疗早期乳腺癌：随访十余载，生存获益终见分晓

保乳手术联合放疗与切除手术治疗早期乳腺癌的纷争由来已久。从20世纪80年代起，便陆续有多项随机对照试验证实这两种治疗方案带来的生存获益相同；近几年来，一些观察性研究结果“颠覆”传统认知，发现与切除相比，早期乳腺癌患者的生存改善可能与保乳手术联合放疗有关。

为更好地了解真实世界人群中两种方案对早期乳腺癌患者长期生存的影响，荷兰研究者以国家癌症登记处的数据信息为基础，展开了一项长达十余年的队列随访研究。论文6月22日在线发表于《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）。

研究简介

纳入标准：2000年1月1日~2004年12月31日诊断为原发性侵袭性T1~2N0~1M0乳腺癌，除外佩吉特氏（Paget's）病。

注：由于时间和资源受限，对无远处转移生存和相对生存的分析主要在2003队列进行。

• 10年总生存（OS）
  

2000-04队列中位随访11.4年。校正混杂因素前，与切除手术相比，接受保乳手术＋放疗患者的10年OS风险比（HR）为0.51（P＜0.0001）；校正后HR为0.81（P＜0.0001）。

根据T、N情况将患者分为T1N0、T1N1、T2N0、T2N1四个亚组，校正混杂因素前后，保乳手术＋放疗均较切除有显著的10年OS获益（P＜0.0001）。

• 10年无远处转移生存

2003队列中位随访9.8年。校正混杂因素前，接受保乳手术＋放疗患者的10年无远处转移生存显著优于接受切除手术患者（HR 0.66，P＜0.0001）；校正后无显著性差异（HR 0.88，P＝0.070）。

在2003队列的T1N0亚组，校正混杂因素后，保乳手术＋放疗较切除仍有显著的10年无远处转移生存获益（HR 0.74，P＝0.014）。

• 相对生存

校正混杂因素后，保乳手术＋放疗的相对生存获益仅在2003队列和其中的T1N0亚组有显著性（HR 0.76，P＝0.003；HR 0.60，P＝0.004）。

同期述评

证据层出不穷，观念依旧未变——“切除神话”何时能破？

在上世纪80年代中期，美国NSABP B-06和米兰癌症研究所率先发表了对比切除与保乳手术联合放疗的前瞻性随机试验结果，均证实两种治疗方案疗效相似；此后20年的随访数据显示在无疾病生存（DFS）、无远处转移生存或OS方面未见差异。这一结果也在其后开展的多项临床研究中得到确证。然而，与此同时，早期乳腺癌接受切除的比例持续增加，即使对保乳手术联合放疗无明确反对的患者也会选择切除。

纪念斯隆-凯特林癌症中心的麦考密克（Beryl McCormick）将其称为“切除的神话”，她认为，这一“神话”或起始于数十年前的外科医生，而其将继续成为患者中的主流观念。30年前，一些高年资的乳腺外科医生坚信这些早期研究结果在更长期的随访中将“站不住脚”，接受保乳手术联合放疗的患者乳腺癌复发的风险更高。即便是在20年随访结果出炉之后，研究者发现“绝大多数女性仍然选择接受切除”。

McCormick指出，支持更具创伤性治疗（切除）的“神话”是不真实且有危害性的理念；保乳手术联合放疗有益的证据是充分的，我们在为早期乳腺癌患者提供治疗建议时，应向她们清楚地传递这些讯息。

专家点评

保乳治疗仍然与切除术等效吗？

山东省肿瘤医院乳腺病中心  王永胜

乳腺肿瘤外科的发展经历了由局部肿瘤切除到霍尔斯特德（Halsted）根治术、扩大根治术以及乳腺癌改良根治术的过程。为避免切除对女性生理和心理带来的巨大损伤，人们从上世纪70年代开始探索乳腺癌保留手术联合放疗替代传统的切除术。

Institute Gustave Roussy（1972-1984）、Milan Ⅰ（1973-1980）、NSABP B-06（1974-1984）、NCI（1979-1987）、EORTC（1980-1986）、Danish（1983-1989）等随机对照研究的长期随访结果证实，临床早期乳腺癌保乳治疗与切除术具有相同的生存率，美国国立卫生研究院（NIH）据此推荐乳腺癌保乳治疗为临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选治疗。山东省肿瘤医院孙敏发表的前瞻性、单臂、保乳手术联合放疗的10年随访结果（1985-1995）证实了保乳治疗在中国女性乳腺癌患者的可行性，促进了保乳治疗在国内的开展。

上述研究在证实保乳治疗与切除有相同生存率的同时，也显示保乳治疗存在相对较高的局部复发率，给选择保乳治疗的患者投下一丝“阴影”。

30年后的今天，随着对乳腺癌分子生物学更为深入的理解、更高效全身治疗手段的不断出现、乳腺癌保乳手术及放疗技术的显著改进，保乳治疗仍然与切除术等效吗？

目前进行早期乳腺癌保乳治疗与切除术的随机对照研究在伦理上已不可能，因此我们只能依据回顾性的大样本队列研究对比二者的OS率、乳腺癌相关死亡率及局部复发率的差异。2014年发表的一项队列研究选取美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库1998-2008年诊断的132149例乳腺原发肿瘤（≤4 cm）、淋巴结阴性或阳性（1~3个）患者，分析显示接受保乳治疗较单纯切除患者的5年生存率提高31%（P＜0.001）、较切除＋放疗者提高47%（P＜0.001）。另一项研究纳入美国加州1990-2004年接受保乳治疗与切除的112154例临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，结果显示保乳治疗者5年OS率和乳腺癌相关生存率均显著高于切除者，且与年龄及激素受体状况无关。Lancet Oncol发表的这项队列研究首次获得了大样本的10年OS率和乳腺癌相关生存率，并依据肿瘤T、N分期进行分层分析，结果更具说服力。

这些现代研究再次提示我们，分子分型时代、高效全身治疗支持下的乳腺癌保乳治疗，即使疗效不优于切除术，也应与其等效。此外，乳腺癌保乳治疗还可使腋窝低肿瘤负荷患者避免腋窝淋巴结清扫（ALND）及其相关并发症。

（来源：《中国医学论坛报》6月30日B1版，编辑：黄蕾蕾）