研究速递 | 哪些双相患者使用抗抑郁药易转躁？男女有别
采用严格定义时，双相障碍患者使用抗抑郁药后发生转躁的比例约为10%。
双相障碍女性患者使用抗抑郁药时转躁的两大高危因素为甲状腺疾病史及双相障碍 I 型家族史，而男性患者的两大高危因素为酒药使用障碍史及未遂史。
尽管存在很大的争议，但抗抑郁药在双相障碍患者中的应用仍相当广泛。很多专家认为，与其争论是非，不如更好地明确哪些双相患者更适合使用抗抑郁药，以及哪些患者更容易出现其他状况，如抗抑郁药治疗过程中的躁狂（ATEM）。
目前，越来越多的证据提示，ATEM可能是潜在双相障碍的标记物；然而，由于定义、研究方法学等方面的异质性，人们对于ATEM的发生率、高危因素及性别差异等仍不甚了解。基于这一事实，来自英国和法国的一组研究者试图使用严格的ATEM定义，在一个具有代表性的大型双相障碍患者样本中探讨上述课题。此外，与既往着眼于单个危险因素的研究不同，本项研究试图探讨高危因素组合对于正确划分转躁与否的价值。
研究于4月1日在线发表于Acta Psychiatr Scand（影响因子 6.128）。
研究方法
1995年至2008年间，数据库共纳入了来自法国巴黎、南锡、波尔多和马赛的754名受试者。这些受试者年龄≥18岁，既往满足DSM-IV 双相障碍 I 型或 II 型标准，入组时心境正常。研究者基于Rousseva等提出的ATEM定义，从这些受试者中确定了ATEM+及ATEM-对照个体：
▲ ATEM+指接受抗抑郁药治疗时从抑郁相直接转为躁狂/轻躁狂相，两者之间并无心境正常的过渡时段。当个体存在以下特点，即被划分为ATEM+：（1）满足DSM-IV躁狂/轻躁狂症状学标准；（2）躁狂/轻躁狂症状出现于使用抗抑郁药治疗抑郁相后的90天内，持续时长也满足DSM-IV标准；（3）患者单用抗抑郁药或与一种已知的心境稳定剂联用。
▲ 当个体存在以下特点，即被划分为ATEM-：（1）满足DSM-IV双相障碍 I 型或 II 型标准；（2）曾出现至少一次重性抑郁发作，使用抗抑郁药治疗，且未联用一种已知的心境稳定剂；（3）抗抑郁药单药治疗90天后，患者未出现任何心境高涨或激活症状。
研究者所关注的高危因素变量包括：起病年龄、双相亚型、首次起病极性（抑郁/躁狂/轻躁狂/混合）、心境事件发作次数、快速循环、焦虑障碍、精神病、酒药使用障碍、未遂史、甲状腺疾病、心境障碍家族史等。通过使用后向逐步回归分析（BSLR），研究者探讨了哪些组合可以尽可能准确地将个体分入ATEM+或ATEM-组，并针对男性及女性分别进行了探讨。
研究结果
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BSLR得到的变量及其效力
（Scott J, et al. 2017）
研究者从包含754人的原始样本中最终确定了210名受试者，其中ATEM+75人，ATEM-135人；男性85人，女性125人。一个直观的结果为：ATEM+占整个样本（754人）的10%，占ATEM定义维度（ATEM+与ATEM-之和）的35.7%。
研究者发现，可有效区分ATEM+和ATEM-的因素存在性别差异：
▲ 男性：基于以下三个变量，研究者可正确区分73%的男性ATEM+个体：存在酒药使用障碍（OR 6.37）、既往曾有一次或多次未遂（OR 4.19）及抑郁频发（以起病后每年平均发作次数为准，OR 1.71）。最终模型具有统计学意义（χ2 = 20.13; df 6; P=0.04）。
▲ 女性：基于以下三个变量，研究者可正确区分84%的女性ATEM+个体：既往罹患甲状腺疾病（OR 3.23）、双相障碍 I 型家族史阳性（OR 2.68）及首次发作为抑郁相（OR 2.01）。最终模型具有统计学意义（χ2 = 23.08; df 6; P=0.03）。
讨论
通过针对有代表性的患者样本使用相对严格的定义，本项研究显示，754名双相障碍患者中，有75人（10%）满足ATEM+定义；另一方面，如果仅考虑ATEM+和ATEM-个体，那么ATEM+所占的比例约为36%。值得注意的是，这两个数字基本反映了既往文献中有关抗抑郁药治疗转躁风险的范围（10-40%）。基于这一现象，研究者建议，日后的研究必须明确报告相关定义、入组策略及未得到明确定义的患者（即本项研究样本中除ATEM+及ATEM-之外的患者）。
除高危因素的性别差异外，结合既往研究结果，本项研究还对临床实践提供了四个启示：
1. 在抗抑郁药的基础上联用心境稳定剂可有效降低心境转相风险，而抗抑郁药引发的转躁可能抵消掉治疗获益。
2. ATEM可能是抑郁患者发展为双相障碍的第一个征象，这一风险在双相 I 型中高于 II 型，年龄＜30岁的患者风险更高。
3. 若ATEM既可以发生在确诊双相障碍患者中，也可发生在潜伏患者中，我们需要进一步探讨这一风险是否与抗抑郁药种类、剂量或特定神经递质的紊乱相关。
4. 对于ATEM高危患者，我们需要开发新的治疗策略，以及寻找ATEM风险较低的药物。
双相障碍病程及转归：跨越百年的比较
文献索引：Scott J, et al. A re-examination of antidepressant treatment-emergent mania in bipolar disorders: evidence of gender differences. Acta Psychiatr Scand. 2017 Apr 1. doi: 10.1111/acps.12728. [Epub ahead of print]
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