TI-RADS的应用现状

2020-11-05 13:59:22

甲状腺是人体的重要分泌系统器官，在生长发育、新陈代谢和多器官功能方面发挥着重要作用。近年来，甲状腺疾病的发病率呈上升趋势，无论是自身免疫性甲状腺炎，还是各种甲状腺结节。甲状腺结节的发病率约为19%～67%，其中癌占5%～10%。

超声是甲状腺疾病诊断的主要影像学方法，在诊断、穿刺活检、术中监测和随访等方面具有重要价值。随着超声技术在甲状腺疾病的快速发展，也存在一些问题需要解决，包括术语不统一、报告不规范和诊断水平差异较大等，与临床医生的交流、沟通和合作也需要深入。

为了解决上述问题，2009年，智利学者Horvath等借鉴ACR的BI-RADS，首先提出了甲状腺影像报告和数据系统 (Thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS),对甲状腺超声报告进行分级（或分类）。

Horvath版本的TI-RADS

1级：正常甲状腺

2级：良性

3级：良性可能性大

4级：可疑恶性结节（4a，4b）

5级：恶性可能性大

6级：病理证实为恶性

Horvath认为，需要对甲状腺结节进行危险分级、评估以及管理，同时便于与临床医生的交流，以解决超声检查对操作者经验的依赖性等问题。Horvath提出，2级和3级的结节一般只需要随访，而4级和5级的结节需要进行FNAB。

2009年，韩国学者J.Y.Park等以边界、形态、声晕、边缘、内部回声和淋巴结异常等甲状腺结节超声征象为参考指标，采用Logistic模型进行多因素分析，建立逻辑回归方程预测甲状腺结节的恶性可能。

Park版本的TI-RADS

0级：无结节

1级：良性(恶性可能0%～7%)

2级：可能良性(恶性可能8%～23%)

3级：性质不确定(恶性可能24%～50% )

4级：可能恶性(恶性可能51%～90%)

5级：恶性(恶性可能91%～100%)

Park认为，TI-RADS的危险等级与组织活检间存在线性关系，这种线性关系可以减少假阳性结果，为甲状腺结节的诊治和管理提供依据。

近年来，国内外也陆续推出了多个TI-RADS版本。例如：

Kwak版本——

1级：正常甲状腺

2级：良性

3级：良性可能性大

4级：可疑恶性（4a、4b和4c）

5级：恶性可能性大

Russ版本——

1级：正常甲状腺

2级：良性结节

3级：良性可能性大

4级：可疑恶性（4a和4c级）

5级：恶性

CATO（2016）版本——

0级：影像学评估不完全，需要进一步评估

1级：阴性

2级：良性

3级：可能良性

4级：可疑恶性（4a、4b和4c）

5级：典型恶性

6级：病理证实为恶性

华西版本

1级：良性(恶性率约为2.2%)

2级：良性可能性大(恶性率约为18.87%)

3级：性质不确定(3a倾向良性，恶性率约为30.86%，3b倾向恶性，恶性率约为67.98% )

4级：恶性可能性大(恶性率约为86.69%)

5级：恶性(恶性率约为97.42%)

华西版本TI-RADS建议

甲状腺结节的超声检查，应该以常规超声（二维和CDFI）为基础，必要时可以结合弹性成像（EUS）和超声造影（CEUS）的使用；在甲状腺外科的手术方面，手术恶性率是反映手术是否规范的一个重要指标，因为无压迫症状的良性结节通常不需要手术，恶性率过低（例如低于50%）意味着不需要手术的比例过高；在甲状腺结节的CEUS应用上，CEUS恶性率也是一个重要指标，目的是减少不必要的CEUS使用，恶性率过低意味着过度使用。对于1级和2级的结节以随访为主，减少EUS、CEUS和FNAB的使用，而3级以上的结节，结合超声风险评估（结节的大小、与被膜的关系和淋巴结有无转移等征象），以决定是否需要进行FNAB，或者是EUS、CEUS和FNAB的综合应用。

2016年7月31日，美国放射学会（ACR）推出了TI-RADS最新版本，ACR（2016）版本——
1级：良性
2级：可能良性
3级：低度可疑恶性
4级：中度可疑恶性
5级：高度可疑恶性

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由于TI-RADS有多个不同的版本，而且在临床应用中也存在一些问题：

问题

壹

Horvath和CATO等的第6级“病理证实为恶性”，这是一个超声诊断，还是病理诊断？

毫无疑问，第6级是病理诊断。超声诊断是依据结节的超声征象做出的预判，而不是从病理结果得来的。举个例子，如果一个不典型的甲状腺癌患者，仅凭其超声征象，只能做出3级或4a级的诊断，当超声医生发放超声报告后，患者才拿出在院外穿刺的病理报告显示为甲状腺癌，请问是不是要收回超声报告，把报告改为第6级呢？ACR做出了一个明智的决定，终于把第6级去掉了。

问题

贰

超声能不能诊断甲状腺癌？

Horvath和Kwak等的TI-RADS分级中，超声只能做出4级（可疑恶性）和５级（恶性可能性大）的诊断。如果超声不能诊断甲状腺癌，同理，超声也不能诊断肝脏囊肿、胆囊结石等。如果超声都不能诊断了，那么超声专业书的名字不应该是“超声诊断学”，而应该是“超声怀疑学”或“超声发现学”。答案是肯定的，超声能诊断甲状腺癌，只是诊断能力与征象是否典型相关。如果甲状腺结节具有典型的恶性征象，尤其是淋巴结转移征象，超声不仅能诊断甲状腺癌，部分还可以分型和分亚型，例如弥漫硬化型状癌（DSV-PTC）、囊性状癌等。TI-RADS报告的每一级，都应该通过手术和病理的反馈得到其准确率，以减少漏诊和误诊的发生，为甲状腺结节的临床诊治提供影像学信息和合理化建议，这是超声医生的工作重点。

问题

叁

CATO版本的0级：影像学评估不完全，需要进一步评估。需要采用这一级吗？

超声评估甲状腺结节和颈部淋巴结，是许多指南所推荐的主要方法。而其它影像学方法，通常不作为首选，只是超声存在诊断不足的补充。例如，一个典型的甲状腺癌患者，依据其超声征象，应该归为５级，如果同时有颈部的多发性转移，因为超声对胸腔和纵膈等检查的不足，需要CT等其它检查，又将其归为0级，这将出现一个矛盾的分级，到底是５级，还是0级？结节的超声征象符合哪一级，诊断就该归为哪一级，0级显得有些多余。

问题

肆

TI-RADS适于什么时候做？哪些医生做？

超声体检通常的检查量较大，时间有限，亚专业医生较少。超声医生的体检任务主要是筛查，筛出需要进一步检查的患者，因而在较短时间内进行准确分级的能力有限。建议TI-RADS的应用，在时间相对充裕的普通检查或专科检查中进行，由经过专业培训的超声医生，或在亚专业超声医生的指导下进行。

问题

伍

TI-RADS的应用，应该只有分级吗？

不是，应该包括分级和诊断两个部分。部分医院的TI-RADS报告，通常只有分级，没有诊断。我们的超声专业书，只有“超声诊断学”，而没有“超声分级学”。分级是规范中的一个步骤，诊断才是最终目的。试想一下，超声报告没有了诊断，对临床医生，尤其是非专业医生来说，会增加临床诊断难度、错误的决策和不必要的处理。超声医生作为疾病诊治中的一员，应该有一定的担当，临床医生和患者才可能获益更多。

问题

陆

TI-RADS的超声报告中，结论应该呈怎样的分布？

以CATO版本为例，去除0级、1级和6级，对于甲状腺结节，超声诊断应该具有较高的准确性，报告的分布应该以2级和５级为主，不确定的３级和4级所占比例应该相对较少。如果TI-RADS的超声报告几乎为３级和4级，这就不是一个正常的分布。

结语

现阶段，国内越来越多的医院在应用TI-RADS，也在应用不同的版本，因而使用同一版本的可能性较小。TI-RADS的临床应用中，需要做好两方面的工作：

1、根据各自中心的数据，制订适合的诊断标准，并在实际应用中不断修改和完善；

2、强化对超声医生的培训，培养甲状腺亚专业超声医生，提高对甲状腺疾病的诊断水平，降低个体差异的影响。

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本文封面图片来自网络责任编辑：潘非

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