专家观点：2017年，2型糖尿病该如何诊治？

全球有4.2亿人患糖尿病，预计到2040年会达到6.42亿。针对2型糖尿病的降糖药物不断增多，这些药物有不同的作用机制和安全性特征，对临床医生选择合适的药物也提出了挑战。2017年3月1日，JAMA杂志的“Viewpoint”栏目在线发表了一篇文章，对2型糖尿病的现有治疗药物和治疗进展进行了盘点，我们一起来了解下。

美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)提出了一系列患者和疾病特征，用于指导如何以患者为中心去管理2型糖尿病（图1）。例如，对于新诊断为糖尿病、无并发症且预期寿命长的患者，推荐严格控制血糖（HbA1c<7.0%）；对于2型糖尿病病程长、预期寿命短、有严重糖尿病相关并发症的患者，则需要制定一个以安全性和避免低血糖为核心的策略。

图1. 来源：2017ADA糖尿病诊疗标准

FDA批准的治疗2型糖尿病的药物可将HbA1c降低0.6%-1.5%。不同学会制定的指南在推荐上不完全一致，但是他们都同意以下基本准则：（1）设定血糖或HbA1c目标；（2）大多数患者起始用二甲双胍；（3）使用联合治疗方案以达到血糖目标；（4）避免低血糖；（5）了解药物不良反应情况（图2）。

图2. 来源：JAMA. doi:10.1001/jama.2017.0241

ADA和EASD指南均指出，FDA批准的任一种降糖药物可以与二甲双胍联用，而美国临床内分泌医师协会（AACE）则推荐基于肠促胰岛素的药物或钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。值得强调的是，临床医生不应等到患者的血糖控制情况恶化时才加入第二种药物。

从2型糖尿病的治疗史来看，当患者胰岛素分泌不足时，会使用促胰岛素分泌剂磺脲类药物（格列本脲或格列吡嗪）或胰岛素替代疗法，都具有良好的降糖疗效，但是会有低血糖和体重增加的风险。吡格列酮是另一种有效的选择，但并不被AACE所推荐，可能是出于心衰和体重增加风险的担忧。

基于肠促胰岛素的药物不会引起低血糖，包括胰高血糖素样肽（GLP-1）受体激动剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂两类药物。注射用GLP-1受体激动剂可以降低血糖，并有利于减肥，但有可能造成短期的恶心和呕吐（持续1-3个月）。在开始使用GLP-1受体激动剂前应与患者沟通可能有此副作用，必要时应对胃肠道不良反应进行治疗以提高依从性。近期针对心血管结局的试验发现，有两个药物存在心血管益处：利拉鲁肽和司美鲁肽。 

（扩展阅读：糖尿病患者使用利拉鲁肽，心血管结局如何？；使用利拉鲁肽减肥的正确姿势）

SGLT2抑制剂可有效降低HbA1c，且不引起低血糖。潜在的副作用包括多尿、血压下降、酮症酸中毒和生殖器感染风险，但不增加尿路感染的风险。恩格列净心血管结局试验发现可显著降低全因死亡率和心力衰竭风险，FDA近期批准了恩格列净的心血管适应症。

（扩展阅读：恩格列净治疗糖尿病，带来多大的心血管获益？）

服用二甲双胍和非胰岛素类药物的患者，HbA1c超过9%（目标是<7%）时，需要使用胰岛素治疗。起始通常是睡前使用低剂量的长效胰岛素（约10个单位），调整剂量直到达到空腹血糖＜120mg/dL。这一起始剂量通常不会引起低血糖，但是调整剂量依然至关重要。

FDA近期批准了两款长效胰岛素和GLP-1受体激动剂的复方制剂，显示出良好的降糖效果，不影响体重，且低血糖风险低。关注每种药物的疗效、副作用和成本，对于提高依从性和改善结局是必需的。

以患者为中心的糖尿病管理，可以通过改变生活方式和联合治疗来实现。二甲双胍是最佳的一线药物；新药GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂可有效降低血糖，同时可减轻体重，具有潜在的心血管益处；非胰岛素类药物控制不佳的患者使用胰岛素通常是安全有效的。对于年轻、健康、新诊断为糖尿病的患者，HbA1c的目标应<7%；对于有共患病的老年患者，关注安全性和避免低血糖是至关重要的。

降糖治疗应联合降脂和降压治疗以降低心血管风险，虽然研究发现SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的心血管益处，但是这些药物不能替代他汀或降压药物用于降低心血管疾病风险。

文献来源：JAMA. Published online March 1, 2017. doi:10.1001/jama.2017.0241

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