中国重症脑血管病管理专家共识

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脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。脑血管病的致残率和病死率高，可给社会、家庭和个人带来沉重的负担。在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。相关资料显示超过20%的脑卒中患者出院时需要转入康复机构，而30%的患者遗留永久残疾，需要长期护理。 

尽管由于发病机制不同，不同类型的脑血管病预后不尽相同，但疾病的严重程度与患者的预后密切相关，是患者预后的决定性因素。未经治疗的大面积半球脑梗死（largehemispheric infarction，LHI）神经功能恶化及病死率高达40%-80%。即使经过积极的药物和手术治疗，伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病死率也高达20%-30%，绝大部分存活的患者仍遗留严重的神经功能残疾。因此，降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。

1、重症脑血管病的定义

目前尚缺乏对重症脑血管病较为统一的定义。缺血性脑血管病是最常见的脑血管疾病类型。LHI是重症疾病，1996年引入“恶性大脑中动脉卒中”（malignant middle cerebral artery stroke）的概念来描述大面积大脑中动脉（MCA）供血区卒中，重在强调其不良预后。脑出血的病死率和残疾率高，血肿的大小及部位是影响疾病预后的重要因素。对重症脑出血的定义通常是根据其血肿大小来判断，尚缺乏统一的判定标准，临床通常将血肿大小超过30ml（小脑幕上）定义为重症脑出血。动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血起病急骤，病死率高，通常出现较严重的并发症，尽管缺乏统一标准，临床上通常将蛛网膜下腔出血纳入危重症管理。脑静脉血栓形成可导致颅内压显著升高，严重时可致重度功能残疾及死亡，临床上通常根据颅内压升高的程度、血栓形成的部位及范围、颅内病变的部位及范围等指标来判断病情的严重程度。

重症脑血管病的基本定义：

导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。

2、重症脑血管病的管理现状

中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对单一脑血管病的重症管理进行论述，而是包含了重症缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成（CVST）等常见脑血管病，旨在尝试从不同重症脑血管病的共性出发，以较为全面的角度来阐述重症脑血管病的管理原则，以期提高重症脑血管病的管理水平。

重症脑血管病的管理体系

一、神经重症监护病房（NICU）

推荐意见：

卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理（I级推荐，A级证据）。

二、入住NICU的患者标准

（一）临床指征

临床指征是决定患者是否入住NICU最主要的因素。符合重症脑血管病定义的患者应入住NICU。

具体有下列标准可供参考：

急性意识障碍[格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分]；

严重神经功能障碍（NIHSS评分≥17分）；

需要气管插管和（或）机械通气（入住ICU的患者呼吸机的使用率高达66%）；

血液动力学不稳定；

全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态；

全身脏器功能障碍，需要支持治疗。

（二）影像学指征

神经影像结果可提供病情严重程度的参考信息，如下指标可供参考：

LHI＞145cm3 ；

早期出现超过50%MCA区域的CT低密度征，伴有其他血管分布区受累等；

幕上血肿超过30ml；

小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血栓形成等。

（三）接受特殊治疗

推荐意见：

应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现、影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式（I级推荐，C级证据）。

重症脑血管病的管理方案

一、总体管理

（一）气道管理

推荐意见：

（1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度＞94%（I级推荐，C级证据）。

（2）在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（I级推荐，C级证据）。

（3）当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管（I级推荐，C级证据）。

（4）当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管切开（II级推荐，C级证据）。

（二）血压管理

推荐意见：

（1）目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见。建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理。

（2）尚无研究证明LHI与其他缺血性脑卒中降压治疗不同。接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg以内。降压治疗应慎重，避免低血压的发生。降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异（I级推荐，B级证据）。

（3）根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全的（I级推荐，A 级证据），并可改善患者的神经功能（II级推荐，B级证据），但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性（III级推荐，C级证据）。

（4）目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压（III级推荐，C 级证据）。

（三）体温管理

推荐意见：

（1）发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测（II级推荐，C级证据）。

（2）体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温（III级推荐，C 级证据）。

（3）目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者（LHI）可考虑低温治疗（III级推荐，C级证据）。

（四）疼痛管理

推荐意见：

重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应（III级推荐，C 级证据）。

（五）血糖管理

推荐意见：

（1）密切监测血糖，避免血糖过高或过低。

（2） 建议将血糖水平控制在7.7-10.00mmol/L（II级推荐，B级证据）。

（六）血钠管理

推荐意见：

重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应（I级推荐，C级证据）。

（七）血红蛋白水平

推荐意见：

贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效（III级推荐，C级证据）。

（八）营养支持

推荐意见：

（1）进行营养风险评估，制定营养支持方案。

（2）及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持（I级推荐，B级证据）。

（九）预防深静脉血栓形成

主要的预防措施包括药物、运动与物理疗法。

抗凝药物是预防深静脉血栓形成（DVT）最主要的药物。缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防DVT，抗凝禁忌者可应用阿司匹林治疗。脑出血患者是否使用低分子肝素，应权衡DVT、肺栓塞及再出血的风险，应进行个体化处理。

运动是预防DVT的重要措施。

各种指南均推荐间断充气加压装置（intermittent pneumatic compression）改善预后，降低制动患者的DVT风险。不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜（graduated compressionstocking）预防DVT。

（十）护理

推荐意见：

应加强重症脑血管病的护理工作，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者的预后（I级推荐，B 级证据）。

二、专科管理

（一）重症脑血管病的监测

推荐意见：

应对神经重症患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用，为临床决策提供更全面的信息（I级推荐，C级证据）。

（二）神经功能恶化/意识障碍

推荐意见：

（1）目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测，应结合临床症状及体征变化进行综合评估（III级推荐，C级证据）。

（2）推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等。

（3）甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。

（4）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。

（5）抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30°（II级推荐，C级证据）。

（6）使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇。使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用（I级推荐，C级证据）。

（7）对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗（I级推荐，C级证据）。

（三）惊厥发作

推荐意见：

（1）建议对不明原因的昏迷和（或）意识改变的患者，应行脑电图检查，持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态（I级推荐，C级证据）。

（2）根据患者的临床特征，遵循现有指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作。建议尽早使用抗癫痫药物（I级推荐，C 级证据）。

（3）现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物，应结合重症脑血管病特征进一步开展研究。

（四）手术治疗

推荐意见：

对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗。根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术（I级推荐，A级证据）。

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