腹膜透析病人的健康教育和随访管理

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腹膜透析（PD）是慢性肾功能衰竭（CRF）患者长期生存的一种有效的肾脏替代疗法，目前全球约有10万CRF患者接受PD治疗，占透析总人数的10%-15%。由于PD患者为居家治疗，这一特殊性要求PD专科护士，对患者/家属进行规范的健康教育和随访管理，不断提高PD患者/家属的自我管理能力，最终延长患者的生存期。

1、住院期间的健康教育包括理论知识讲解、操作示范、视频演示和考核评价。

①术前教育：腹膜透析手术前，给患者/家属发放有关PD的书面资料，并做好术前宣教。

②腹透操作宣教：采用操作示范和视频演示方法；使用教学模具示范换液操作和出口处护理；让患者/家属反复观看换液操作和出口处护理视频；用模具让患者/家属进行练习。

③操作考核：PD护士采用模具和实际操作两种方法，对患者/家属进行腹透操作考核。

④理论知识教育和考核：教育内容包括：腹透日记的记录；饮食、药物、运动、控制体液平衡等的指导；各种并发症的症状、预防、处理措施，并进行提问考核，直至考核合格。

⑤出院宣教：出院前对患者/家属进行复查预约指导。

2、多样化的随访管理包括：电话随访、门诊随访、互联网+微信平台随访。

①电话随访：新置管患者出院后第3天进行第一次电话随访，每1-3个月进行电话随访，随访时评估患者的腹透情况，有无并发症发生，发现问题及时予以指正，并记录到患者的个人档案中。

②门诊随访：新置管患者出院第一个月要门诊随访，每1-3个月进行一次门诊随访，评估透析充分性和各项指标。PD护士评估患者营养状况，并进行营养指导和评价。PD护士评估患者生活自理能力，患者需要提前预约复查日期。

③互联网+微信平台随访：建立“腹透俱乐部”微信群，与患者进行视频，针对患者的问题提出指导，并可以远程指导操作。每日在线为患者答疑、预约随访时间、普及腹膜透析相关知识、播放操作视频、发布腹透相关科研动态与爱心活动信息。

在为PD患者/家属开展健康教育和出院后多样化随访管理的同时，我科逐步完善腹透质量管理指标的监测，提高对PD患者的管理质量。2015年我科相继开展了PD相关性腹膜炎的发生率、透析充分性、患者营养不良发生率、出口处感染率等相关指标的监测，通过规范的健康教育、多样化的随访管理，加强了患者的自我管理能力，有效地防治并发症的发生，在延长患者寿命的同时，要使患者建立对生活的信心，更好地融入社会，从而实现人生的自我价值。      

 撰稿：山西省人民医院肾内科 王学庆

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