心力衰竭死亡率预测模型的利与弊

心力衰竭临床实践指南推荐采用已验证的风险模型评估预后。因此，充分了解这些模型在个体未来1年内死亡风险预测中的作用将有助于制定晚期治疗和临终关怀决策。

鉴于此，这项队列研究于2005～2008年，从3个综合性健康系统纳入10930例非卧床成年心力衰竭患者，采用西雅图心力衰竭模型（SHFM）和慢性心力衰竭荟萃分析全球工作组（Meta-Analysis Global Group in Chronic heart failure，MAGGIC）风险计算器估算这些患者的死亡概率。并基于1年死亡率，在总体和个体水平上比较估算死亡率和实际死亡率，以定量确定风险模型死亡率估值性能。 

这些患者中位年龄为77岁，女性占48.0%。研究入组后1年内，共有1661例患者死亡（寿命表分析：15.9%）。在总体人口水平上，SHFM预测的该队列的1年死亡率为9.7%（C统计值为0.66），MAGGIC风险计算器为17.5%（C统计值为0.69）。

在个体水平上，SHFM和MAGGIC均表现较差：根据SHFM预测，在这1661例死亡患者中，将有8例患者的未来1年内死亡概率超过50%（1年死亡的敏感性为0.5%），有5例患者的生存时间至少为1年（阳性预测值，61.5%）。而在MAGGIC风险计算器预测中，1661例死亡患者中有52例患者的未来1年内死亡概率超过50%（敏感性为3.1%），有63例患者的生存时间至少为1年（阳性预测值，45.2%）。

本文作者、来自美国科罗拉多大学的Larry Allen博士及其同事在采访中表示，在个体水平上，没有哪一种预测工具的作用会优于“抛硬币”。　

作者在文中指出，在这项包含超过10000例非卧床患者的队列研究中，未来1年内死亡的患者里面只有极小一部分被广泛认可的风险评估模型判定为死亡概率超过50%；相反，绝大多数死亡患者的模型评估结果为1年生存概率超过75%。这突出表明了将基于人群的预后模型结果应用于个别患者短期医疗决策的局限性，并在部分程度上证明了风险模型在常规临床实践中的应用局限性。

作者还认为，目前仍缺少有助于患者和医务专业人员处理生存估值所固有的不确定性的资料。在认知不确定时，应综合考虑客观风险资料。例如，预测间期比中位数更具信息价值。临床医生应表述为，“如果有100例你这样的个体，那么25人将会在6个月内死亡，25人的生存时间超过2年”。

此外，作者还指出了本文的局限性。首先，需填补的缺失数据与这些模型中较差的风险预后显著相关；但填补值复制的都是最真实的风险评估值。其次，模型计算都是在数年前完成的，但2005～2014年间心力衰竭的治疗和死亡率相对保持不变。最后，制定风险模型时所用的队列具有时间（SHFM）或地域（MAGGIC风险计算器）差异。此外，本研究所用队列也无法充分反映整体人群。