静脉血栓栓塞（VTE）是血管外科常见疾病，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。当地时间11月15日上午，在2016年美国心脏协会（AHA）年会上的急性PE专场，来自布莱根妇女医院、哈佛大学医学院的Dr. Samuel Z. Goldhaber对急性PE的抗栓和溶栓治疗现状进行深入讨论，要点如下。![]()
Dr. Samuel Z. Goldhaber讲课现场Dr. Goldhaber指出，一旦患上VTE便是长期疾病负担。Schulman S.等2006年发表的VTE患者10年疾病负担研究显示，897例患者随访10年，VTE（短期抗凝）再发率为29%，总的血栓后综合征（PTS）发生率为56%，严重PTS发生率6%，死亡率和心肌梗死发生率分别比预期高出43%和28%。可见VTE治疗的重要性。抗凝是急性PE治疗的基础。美国食品与药物管理局（FDA）批准的4个新型口服抗凝药（NOAC），均有VTE相关研究，van Es N等2014年发表的荟萃分析，汇集了AMPLIFY、EINSTEIN-DVT、EINSTEIN-PE、HOKUSAL-VTE、RE-COVER、RE-COVER Ⅱ 6项研究的数据，对比NOAC与传统抗凝药维生素K拮抗剂（VKA）的疗效和安全性。分析结果显示，NOAC与VKA疗效相当但安全性较好，大出血发生率较VKA低39%。2016年美国胸科医师学会（ACCP）发布的新版VTE抗栓治疗指南，基于NOAC出血较少和使用便利等特点，建议VTE初始和长期治疗中应用NOAC而非VKA。在PE的进一步管理中，仅抗凝治疗可能并不足够，对溶栓治疗的研究也有数十年，其预期作用有以下4点：1.通过快速逆转右心室功能紊乱减少死亡；2.通过原位裂解盆腔和下肢DVT减少PE复发；3.更快速恢复基线功能状态；4.减少长期肺动脉高压。Dr. Goldhaber分析了目前溶栓治疗的研究现状。2014年发表的PEITHO研究，将溶栓药替奈普酶与安慰剂进行对比，结果发现替奈普酶疗效优于安慰剂，但出血事件发生率较高。比较溶栓与抗凝治疗的荟萃分析结果显示，对于次大面积PE，溶栓全因死亡率及PE再发率低于抗凝，但大出血发生率高于抗凝。MOPETT研究比较组织纤溶酶原激活物（TPA）与肝素用于次大面积PE的疗效，结果显示TPA组肺动脉压低于对照组，且无出血或颅内出血并发症，患者出院时间显著缩短。但是2016年9月发表的PEITHO研究2年随访结果显示，替奈普酶组与安慰剂组长期死亡率相当，慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）发生率也无差异。由此可见，溶栓治疗可降低PE患者短期死亡率，但对长期死亡率、PE复发率、功能改善及CTEPH无影响。Dr. Goldhaber也指出，新发现也引发一些新问题，如目前研究是否对大的肺血管关注过多？TPA缺乏长期改善是否因其未渗透到微脉管系统？全剂量TPA是否可导致微脉管系统微出血？这些都有待进一步研究。最后Dr. Goldhaber总结，目前指南推荐NOAC用于PE抗凝治疗；当前研究结果表明溶栓治疗可降低30天死亡率，但增加颅内出血发生率；PEITHO研究2年随访结果未显示预期的溶栓获益，如死亡率、PE复发率、症状或CTEPH等方面均无获益。![]()
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编辑 许慧┆记者 郭雪梅┆美编 柴明霞┆制版 崔凤娟
