【AHA 2016】冠脉钙化可以用于心血管风险筛查吗？

2018-02-13 19:17:59

钙化参与了动脉粥样硬化病变中普遍存在的炎症和修复过程，发生在动脉粥样硬化的早期，但直到病变发展到一定程度，才能通过影像学检测出来。近年来，冠脉钙化（CAC）检测对心血管疾病预防的研究进展较快。近在美国心脏协会（AHA）2016年年会的临床血脂治疗最新进展专场，美国德克萨斯大学西南医学中心Amit Khera教授提出了CAC筛查尚不具备在心血管风险管理中常规应用的观点。

Amit Khera教授介绍，CAC筛查可实现对低危人群、他汀不推荐人群隐性风险的识别，实现对中危人群及他汀适宜人群的重新分类，在心血管风险管理相关研究中取得了令人满意的结果。

1. CAC筛查可对患者危险分层重新分类

DHS研究（Dallas Heart Study）指出，男性患者中，CAC评分为100~399、≥400的患者在低危（Framingham十年风险<10%）人群的占比分别为30%、27%；女性患者中相应比例分别为72%、24%。
研究将误分类定义为低危患者CAC评分>100。结果提示，CAC评分可对心血管疾病危险分层重新分类，尤其对低危患者影响较大。

根据2013年ACC/AHA指南，MESA研究中50%受试者被推荐行中度至高强度他汀治疗。在推荐行他汀治疗的患者中，45%患者的CAC评分为0，随访期间动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生率为4.6/1000人；在可考虑行他汀治疗的患者中，57%患者的CAC评分为0，随访期间ASCVD发生率为1.5/1000人。

该结果提示，近半数现有指南推荐及考虑行他汀治疗的患者CAC评分为0，10年ASCVD风险低于指南推荐行他汀治疗的风险界值，可能无需行他汀治疗。

2. CAC筛查可改善心血管危险因素

EISNER研究共纳入2137例患者，随机分入CAC筛查组和非CAC筛查组，平均随访4年。结果发现，与未筛查组相比，CAC筛查组患者收缩压（P=0.02）和血清LDL-C水平（P=0.04）均显著降低，未筛查组Framingham十年风险显著升高（Δ0.7 vs.Δ0.002，P=0.003）。在CAC筛查组，患者收缩压和血清LDL-C水平降低值与CAC评分相关，评分越高，二者降低幅度越大。这一结果提示，CAC筛查可改善心血管疾病的管理，尤以高钙化者效果最为明显。

尽管CAC筛查在心血管风险管理方面表现不俗，但仍然面临以下诸多挑战。

（1）DHS研究指出，对低危人群进行CAC筛查时发现，女性低危患者仅3.2%的CAC评分>100，男性患者为4.4%。因此，考虑到成本效益，对庞大的低危人群进行CAC筛查并不是明智选择。

（2）在MESA研究中，CAC检测虽可对患者危险分层重新分类，但在10年风险>20%的患者中，虽然部分患者的CAC为0，因其心血管风险仍在他汀治疗阈值之上，故不会改变该部分患者接受他汀治疗的现状。

（3）此外，CAC检测目前仍存在一些未解决的问题，如具有一定的辐射性，结果的偶然性或引发患者治疗不当等问题。

综上所述，CAC筛查可作为心血管风险管理的辅助手段，由经验丰富的医师指导进行，筛选可获益个体，但不宜刻意拓宽应用人群，而应通过更多随机临床试验确定最佳获益群体，并通过更多临床证据的支持，逐渐成为心血管风险管理的主要手段。

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编辑田新芳┆美编柴明霞┆制版崔凤娟

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