【AHA 2016】杰出科学家演讲：控制中年危险因素，有效预防卒中和痴呆

2020-08-20 14:31:03

当地时间11月16日上午，美国心脏协会（AHA）2016年年会“杰出科学家演讲”（Distinguished Scientist Lecture）现场，Framingham心脏研究（FHS）研究者之一、波士顿大学医学院Philip A. Wolf教授，根据FHS不同年代、不同方向的结果，向与会者系统介绍了美国中年人群卒中和痴呆的危险因素，明确提出控制中年危险因素有利于预防卒中和痴呆，延长寿命。

1. FHS里程碑式首提危险因素概念

美国FHS堪称医学研究的典范。1948年，第一代FHS以家庭为单位，纳入5200例受试者；1972年，第二代FHS纳入5100例受试者，其中3500例是第一代受试者的后代；2002年，第一代受试者的孙辈成为第三代FHS受试对象。在半个多世纪里，FHS在人类与心血管疾病（CVD）的斗争中做出了杰出贡献。研究者们秉承始终如一、追求真理的精神，与时俱进、上下求索，不断发现问题，拓展研究领域。

1961年，William B. Kannel、Roy Dawber和Joe Stokes发表于《内科学年鉴》的一篇论文，首次提出“冠心病危险因素”这一概念。这篇题为“冠心病发病危险因素”的FHS文章具有重大影响，展示了FHS的6年随访结果。文中，研究者提出了高血压、高胆固醇、左心室肥厚这些危险因素。自此，危险因素的概念开始推广，也向心血管医学界发出了重在预防的信号。

2. 美国人群卒中风险的昨天、今天与明天

截至2013年，全美因卒中而导致的死亡率为5%，紧随心脏病、癌症、慢性阻塞性肺病（COPD）和意外事故，位列死因前五位。不过，年龄标化死亡率呈逐年递减趋势，或许说明近40年来人群对卒中危险因素的认识和预防起了作用。

图1. 1979~2013年美国卒中死亡情况变化。红线反映年龄标化死亡率趋势。

美国人口普查局的数据显示，预计到2030年，美国65岁以上人群将达8000万，85岁以上人群将超过400万。随着人口老龄化，卒中风险也不断增加。

图2. 1900~2050年美国老年人数变化。

此外，60年代晚期，美国冠心病和卒中死亡率较高，70年代起呈下降趋势，并保持较为稳定的状态。

图3. 1950~1998年美国冠心病和卒中年龄标化死亡率变化趋势图。

截至1999年，全美每年约有6.1万例初发卒中，18.5万例复发卒中。预计到2050年，卒中发病人数将达100万。FHS随访结果显示，初发卒中后，严重致残率随年龄而呈递增趋势。

图4. 初发卒中致残率变化趋势图。

截至2004年，FHS的55年随访结果显示，动脉粥样硬化性脑梗塞（ABI）约占全部卒中类型的2/3，脑栓塞（CE）约占1/4，蛛网膜下腔出血（SH）和颅内出血（ICH）共占约1/6。至于卒中风险的性别差异，不同种族人群中男性平均比女性约高30%。

3. Framingham卒中危险评分

Framingham卒中危险评分包括年龄、收缩压、高血压治疗、吸烟、糖尿病、既往CVD史、房颤和左心室肥厚。

对于70岁、收缩压160 mmHg的人群，合并以上危险因素越多，未来10年卒中风险就越大。对于70岁、合并以上危险因素的人群，血压越高，10年卒中风险越大。Framingham卒中危险评分为22的70岁人群，10年卒中风险达到47%，是正常情况下10年平均风险的3.4倍。血压降至140 mmHg、戒烟、服用华法林抗凝治疗后，评分降至14分，10年卒中风险也降至17%。因此，减少危险因素、降压能明显降低10年卒中风险。

FHS 对无痴呆症的第一代队列35年随访结果发现，痴呆和阿尔茨海默病（AD）发病率分别为17.5%（585/3349）和13.3%（446/3349），其中女性发病率均高于男性。

图5. Framingham卒中危险评分和各年龄段卒中风险图。

4. 一生中的卒中/痴呆风险

55岁以上人群中，男女卒中风险分别为1/5和1/6。65岁以上人群中，男女痴呆或卒中风险分别为1/2和1/3。

根据美国JNC7成人高血压指南中的血压标准，65岁以上人群的卒中风险随血压升高而增加。

图6. 各年龄段具有JNC7不同血压标准人群累及风险图。

5. 控制CVD危险因素，预防卒中和痴呆

西方医学之父希波克拉底曾言，严重卒中无法治愈，轻度卒中难以治愈。这强调了预防对卒中的重要性。事实上，如果减少危险因素，如戒烟酒、降血压，75%的卒中是可以预防的。

中年CVD危险因素对于晚年认知功能和大脑形态学的影响已得到多项研究证实。早在1993年，Philip A. Wolf教授等就在FHS中发现，未经控制的高血压可损害认知功能。收缩压每升高40 mmHg，认知功能退化程度相当于衰老10岁。另一项关于卒中风险和认知功能受损的FHS则证实，糖尿病、空腹血糖水平和胰岛素水平均可影响脑总体积（TCBV），合并糖尿病造成的TCBV缩小相当于脑组织老化6年。另外，卒中、脑梗死可增加痴呆风险。

图7. 脑梗增加痴呆风险。

FHS痴呆发病率的30年随访结果显示，无论是所有类型痴呆、AD或血管性痴呆，发病率均呈逐渐下降趋势，这也是注意控制危险因素的结果。

图8. FHS痴呆发病率的30年随访结果。

在Framingham卒中危险因素中，房颤是极其重要的一个。房颤引发的卒中70%是致死性或严重卒中。房颤的危险因素与多个Framingham危险因素重合，如年龄、血压、降压治疗、糖尿病、吸烟等。华法林抗凝治疗可预防68%的卒中，因此也是最有效的卒中预防方法。接受华法林抗凝治疗的房颤患者，其缺血性卒中的风险显著低于未接受华法林的房颤患者。

图9. 房颤患者接受华法林抗凝治疗与否和卒中风险关系图。

另一项探讨中年CVD危险因素与高龄（85岁）生存率关系的FHS结果显示，合并中年CVD危险因素的情况对生存率影响很大，合并危险因素越少，活到85岁的几率越大。因此，年龄作为CVD危险因素之一，似乎是可以“调整”的。

图10. 中年CVD危险因素与85岁生存率关系图。

尽管人终究要死去，但尚有可行办法尽量延长生命，提高生活质量。中年CVD危险因素越少，长寿且免于CVD和其他疾病（卒中、痴呆、癌症等）的可能性就越大，生活质量越高，晚年用于医疗的费用也越低。因此，合并CVD危险因素的中年人群应格外加强CVD预防。青年人也需要重视控制CVD危险因素。

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编辑梁绪┆美编柴明霞┆制版崔凤娟

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